平成 年 月 日
常陸太田市高齢福祉課 殿
居宅介護支援事業所 印 （担当 扱い）
福祉用具貸与に係る該当報告書
以下の軽度者に係る福祉用具貸与について、認定調査の基本調査結果により一定の条 件に該当するため、保険給付の対象とすることを報告いたします。
記 被保険者名
被保険者住所 被保険者番号 要介護等度
福祉用具貸与種目 例外に該当する者 要介護認定結果等 （基本調査該当項目）
福祉用具貸与に係る該当報告書（様式第1号） 事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ
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